L’assurance peut-elle refuser d’indemniser l’assuré en cas de fraude ?

Chaque année, la fraude coûte plus d’une centaine de milliards d’euros à l’assurance mondiale. En France, ce coût est d’environ 2,5 milliards d’euros pour l’IARD, et atteint presque 4 milliards d’euros en incluant la santé.* Ce constat inquiète de plus en plus les assureurs, d’autant plus qu’il leur incombe de prouver l’existence de la fraude, ce qui nécessite des ressources considérables et des méthodes d’investigation sophistiquées. Dans ce contexte, il n’est pas toujours évident de comprendre les recours juridiques accessibles aux professionnels de ce secteur réglementé. En cas de fraude et si un sinistre survient, la compagnie d’assurance peut-elle refuser d’indemniser l’assuré ? C’est ce que nous allons voir dans cet article.

Sommaire :

1. Quelles sont les fraudes les plus courantes ?
2. Quels sont les cas où l’assurance peut refuser d’indemniser son assuré ?
3. En l’absence de preuve quels sont les recours de l’assureur ?
4. Comment les solutions AR24 facilitent-elles les démarches des professionnels de l’assurance en cas de fraude ?

 

1. Quelles sont les fraudes les plus courantes ?

 

Les fraudes à l’assurance peuvent se produire à différents moments, que ce soit lors de la souscription du contrat ou tout au long de sa durée, y compris lorsqu’un sinistre survient. Avant la signature du contrat, les assureurs sont souvent confrontés à des cas de fraudes tels que :

• La fausse déclaration des risques ;
• La déclaration de sinistres antérieurs ;
• La sous-estimation de l’importance du risque.

Certains fraudeurs vont même jusqu’à l’usurpation d’identité. Ces diverses techniques visent principalement à réduire le montant des cotisations d’assurance.

En assurance auto, les fraudes les plus fréquentes incluent l’omission de déclarer le prêt du volant à un membre de la famille, la fausse déclaration de la présence d’un garage fermé, ou l’usage privé du véhicule alors qu’il est utilisé différemment. En assurance habitation, les fausses déclarations peuvent porter sur la superficie du logement ou sur son emplacement, par exemple en prétendant qu’il se situe à un étage supérieur alors qu’il est au rez-de-chaussée.

Certaines fraudes deviennent également très courantes lors de la survenance d’un sinistre, dans le but d’obtenir une meilleure indemnisation. Par exemple, certains assurés exagèrent le montant des dommages subis, transmettent de fausses factures ou des factures gonflées par leurs réparateurs, garagistes, opticiens, etc.

Certains vont même jusqu’à provoquer volontairement un sinistre, entraînant une augmentation des cas d’incendies volontaires de véhicules ou de locaux. Enfin, de nombreux assurés déclarent des dommages antérieurs sans lien avec le sinistre actuel, dans le but de récupérer des sommes dépensées lors de précédents dommages.

 

2. Quels sont les cas où l’assurance peut refuser d’indemniser son assuré ?

 

L’assurance peut refuser d’indemniser un assuré dans plusieurs situations spécifiques, notamment en cas de :

 

• Fausse déclaration volontaire : Si l’assuré a sciemment fourni de fausses informations lors de la souscription du contrat ou lors de la déclaration d’un sinistre, l’assureur est en droit de refuser toute indemnisation. Les fausses déclarations peuvent concerner la nature du risque, l’historique des sinistres ou toute autre information essentielle à l’évaluation du risque par l’assureur.
• Déclaration tardive : La déclaration d’un sinistre doit être effectuée dans les délais légaux prévus par le contrat d’assurance. Si l’assuré tarde à déclarer le sinistre, l’assureur peut refuser de couvrir les dommages.
• Non-paiement de la prime d’assurance : Le paiement régulier des primes est une obligation contractuelle pour l’assuré. En cas de non-paiement, l’assureur peut suspendre ou résilier le contrat et refuser d’indemniser les sinistres survenus pendant la période de non-paiement.
• Conduite sous l’emprise de l’alcool ou de produits stupéfiants : En matière d’assurance auto, si un sinistre survient alors que l’assuré est sous l’influence de l’alcool ou de drogues, l’assureur peut refuser de verser une indemnisation. La conduite en état d’ébriété ou sous l’effet de stupéfiants constitue une violation grave des conditions du contrat d’assurance.
• Défaut de permis de conduire : Si l’assuré conduit sans permis valide, l’assureur peut refuser d’indemniser l’assuré en cas de sinistre. Conduire sans permis est une infraction qui annule la couverture d’assurance, laissant l’assuré seul responsable des conséquences financières.

Ces situations illustrent les obligations de l’assuré envers son assureur et les conditions sous lesquelles la couverture d’assurance peut être annulée. Respecter les termes du contrat et fournir des informations précises sont essentiels pour garantir la validité de la protection offerte par l’assurance.

 

3. En l’absence de preuve quels sont les recours de l’assureur ?

 

Si l’assureur ne parvient pas à rassembler des preuves concrètes démontrant un acte frauduleux de la part de l’assuré, la nullité du contrat ne pourra être prononcée par le juge. Dans ce cas, plusieurs options s’offrent à l’assureur.

Si une omission ou une déclaration inexacte de l’assuré, sans preuve de mauvaise foi, est constatée avant la survenance d’un sinistre, l’assureur peut choisir de maintenir le contrat en proposant à l’assuré une augmentation de la prime reflétant le risque réel à couvrir.

Si l’assuré accepte cette augmentation, le contrat peut continuer. Toutefois, en cas de désaccord sur l’augmentation de la prime ou si l’assureur le souhaite, le contrat peut être résilié. Cette résiliation devient effective 10 jours après l’envoi d’un courrier recommandé, qu’il soit électronique ou papier.

Si la déclaration inexacte est constatée après un sinistre, l’indemnité sera réduite proportionnellement au taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues si les risques avaient été déclarés de manière complète et exacte.

Ces recours en cas d’omission ou de déclaration inexacte sont prévus à l’article L.113-9 du Code des assurances).

 

4. Comment les solutions AR24 facilitent-elles les démarches des professionnels de l’assurance en cas de fraude ?

 

Suite à une omission ou déclaration inexacte, les professionnels de l’assurance choisissent souvent de résilier le contrat souscrit avec leur assuré. Cette démarche administrative peut être fastidieuse et chronophage, car elle nécessite un suivi rigoureux et la conservation des échanges avec les assurés. Pour simplifier et faciliter ces démarches, de nombreux professionnels de l’assurance utilisent la lettre recommandée électronique AR24 (LRE).

Sur le plan juridique, ce courrier recommandé dispose de la même valeur légale que le courrier recommandé papier (article L.100 du Code des postes et des communications électroniques). D’un point de vue pratique, il fonctionne quasiment de la même manière que son homologue papier. Cependant, tout se passe en ligne : le courrier est envoyé et reçu de manière entièrement dématérialisée.

En effet, les expéditeurs et les destinataires gagnent donc du temps, car l’envoi et la réception se font en quelques clics, éliminant le besoin de se déplacer pour envoyer un courrier. De plus, l’envoi est instantané, accélérant ainsi les démarches et faisant courir les délais légaux plus rapidement. Enfin, son coût fixe, quel que soit le nombre de pièces jointes (jusqu’à 256 Mo, indépendamment du format), est un aspect attractif pour les expéditeurs.

 

Vous le savez, vous pouvez refuser d’indemniser un assuré en cas de fraude avérée. Les fausses déclarations, les omissions volontaires, et les comportements délibérément trompeurs constituent des motifs légitimes pour les assureurs de refuser toute indemnisation. Toutefois, en l’absence de preuves concrètes de fraude, l’assureur dispose d’autres options, comme l’ajustement des primes ou la résiliation du contrat dans le respect des procédures légales. Ces recours permettent aux assureurs de se protéger tout en maintenant une équité dans la relation contractuelle avec les assurés.

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*La Tribune de l’assurance

 

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